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5月20日生態(tài)環(huán)境部網(wǎng)站發(fā)布了黑龍江伊春鹿鳴礦業(yè)有限公司“3·28”尾礦庫泄漏次生重大突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查報告。

調(diào)查報告顯示，此次事件是我國近20年來尾礦泄漏量最大、應(yīng)急處置難度最大、后期生態(tài)環(huán)境治理修復(fù)任務(wù)異常艱巨的突發(fā)環(huán)境事件。

2020年3月28日13時30分左右，黑龍江省伊春市伊春鹿鳴礦業(yè)有限公司尾礦庫發(fā)生泄漏，造成鐵力市第一水廠停止取水，伊春市、綏化市境內(nèi)部分河段、農(nóng)田及林地污染。

黑龍江省人民政府啟動突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急二級響應(yīng)，生態(tài)環(huán)境部、應(yīng)急管理部迅速派出工作組和專家組趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)當(dāng)?shù)卣_展應(yīng)急處置工作。經(jīng)過共同努力，保障了沿線群眾生產(chǎn)生活用水安全，實(shí)現(xiàn)了“不讓超標(biāo)污水進(jìn)入松花江”的既定工作目標(biāo)，避免了事件發(fā)展成為特別重大突發(fā)環(huán)境事件。

鹿鳴礦業(yè)尾礦庫4#排水井拱板和井架工程質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計和施工規(guī)范要求，拱板發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致尾礦泄漏，井架在不平衡尾礦、水和冰塊的壓力作用下倒塌，進(jìn)而導(dǎo)致尾礦經(jīng)排水隧洞大量泄漏，是造成事件發(fā)生的直接原因。

拱板質(zhì)量問題：

• 經(jīng)檢測，4#排水井拱板實(shí)際尺寸混亂，所檢測的9塊拱板厚度在140mm至156mm之間，高度在305mm至333mm之間，與設(shè)計尺寸（厚度×高度=100mm×150mm）嚴(yán)重不符；

• 拱板中的鋼筋保護(hù)層厚度過大（設(shè)計15mm，實(shí)際17mm～80mm），箍筋間距達(dá)不到設(shè)計要求；

• 拱板表面不平整；

• 拱板與立柱間填縫砂漿不密實(shí)，導(dǎo)致拱板兩端固定不牢，未形成雙鉸拱受力狀態(tài)。

井架質(zhì)量問題：

• 排水井井架質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計及施工規(guī)范要求；

• 圈梁的實(shí)際高度比設(shè)計小50mm（設(shè)計350mm），內(nèi)部缺筋少筋，鋼筋數(shù)量多為4根及以下（設(shè)計為6根）；

• 圈梁、立柱的鋼筋普遍不在設(shè)計位置，鋼筋保護(hù)層厚度達(dá)不到設(shè)計要求，箍筋間距普遍偏大，鋼筋與箍筋焊口不飽滿，焊接長度偏??；

• 混凝土構(gòu)件內(nèi)部存在裂縫、破碎現(xiàn)象。

建設(shè)單位：

1. 違法違規(guī)發(fā)包尾礦庫回水隧洞工程。

2. 違法違規(guī)制作和安裝排水井拱板。

3. 尾礦庫回水隧洞工程竣工虛假驗(yàn)收。

4. 建設(shè)工程質(zhì)量管理不到位。

5. 尾礦庫環(huán)境風(fēng)險管理不到位。

6. 尾礦庫安全管理不到位。

7. 日常應(yīng)急準(zhǔn)備不到位。

8. 調(diào)查期間拒不提供重要材料。

承包單位：

1. 不具有相應(yīng)資質(zhì)違規(guī)承攬工程。

2. 不按照批準(zhǔn)的設(shè)計施工。

3. 排水井井架施工以包代管。

監(jiān)理單位：湖南和天

1. 監(jiān)理工作管理混亂。

2. 現(xiàn)場監(jiān)理工作嚴(yán)重失職。

......

• 中國中*股份有限公司對相關(guān)下屬企業(yè)共43人、中國*礦集團(tuán)有限公司對相關(guān)下屬企業(yè)共9人予以問責(zé)。

• 鐵力市應(yīng)急管理局、伊春市應(yīng)急管理局被責(zé)令分別向鐵力市人民政府和伊春市人民政府作出書面檢查。

• 伊春市應(yīng)急管理局、伊春市生態(tài)環(huán)境局、鐵力市政府、鐵力市應(yīng)急管理局、原鐵力林業(yè)局安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等11名相關(guān)責(zé)任人分別受到黨紀(jì)政紀(jì)處分。

附原文：

黑龍江伊春鹿鳴礦業(yè)有限公司“3·28”尾礦庫泄漏次生重大突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查報告

2020年3月28日13時30分左右，黑龍江省伊春市伊春鹿鳴礦業(yè)有限公司（以下簡稱鹿鳴礦業(yè)）尾礦庫發(fā)生泄漏，造成鐵力市第一水廠停止取水，伊春市、綏化市境內(nèi)部分河段、農(nóng)田及林地污染。事件發(fā)生后，習(xí)近平總書記作出重要指示批示，李克強(qiáng)總理作出批示，韓正副總理、劉鶴副總理和王勇國務(wù)委員等領(lǐng)導(dǎo)同志提出明確要求。黑龍江省人民政府啟動突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急二級響應(yīng)，生態(tài)環(huán)境部、應(yīng)急管理部迅速派出工作組和專家組趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)當(dāng)?shù)卣_展應(yīng)急處置工作。經(jīng)過共同努力，保障了沿線群眾生產(chǎn)生活用水安全，實(shí)現(xiàn)了“不讓超標(biāo)污水進(jìn)入松花江”的既定工作目標(biāo)，避免了事件發(fā)展成為特別重大突發(fā)環(huán)境事件。

依據(jù)《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《國家突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，生態(tài)環(huán)境部、應(yīng)急管理部、黑龍江省人民政府成立聯(lián)合調(diào)查組，對事件開展全面調(diào)查。

調(diào)查組按照“實(shí)事求是、客觀公正、權(quán)責(zé)一致”的原則，通過現(xiàn)場勘察、資料核查、人員詢問、檢測鑒定及專家論證，查明了事件發(fā)生經(jīng)過、環(huán)境影響、直接經(jīng)濟(jì)損失、直接原因和應(yīng)對處置情況，認(rèn)定了事件性質(zhì)和責(zé)任，并針對事件暴露出的問題提出防范和整改措施建議。

調(diào)查組認(rèn)定，鹿鳴礦業(yè)“3·28”尾礦庫泄漏次生重大突發(fā)環(huán)境事件是一起因工程質(zhì)量不合格造成尾礦庫排水井損毀，進(jìn)而導(dǎo)致尾礦大量泄漏次生的重大突發(fā)環(huán)境事件。

一、基本情況

（一）鹿鳴礦業(yè)

鹿鳴礦業(yè)成立于2006年8月2日，是集鉬礦采礦、選礦于一體的大型有色金屬礦山企業(yè)。采礦作業(yè)采用露天開采方式，生產(chǎn)規(guī)模1500萬噸/年。選礦采用半自磨+球磨+頑石破碎閉路碎磨工藝流程，處理能力約1500萬噸/年。鹿鳴礦業(yè)為中*資源集團(tuán)有限公司（中國中*股份有限公司全資子公司，以下簡稱中*資源）的控股子公司。

（二）鹿鳴礦業(yè)尾礦庫

鹿鳴礦業(yè)尾礦庫是鹿鳴礦業(yè)貯存尾礦的設(shè)施，尾礦主要成分為粒度200目以下的尾砂和水的混合物。尾礦庫位于其選礦廠東側(cè)1公里處，周邊為小興安嶺林區(qū)，水系豐富，下游距離依吉密河5公里，依吉密河流經(jīng)115公里匯入呼蘭河，呼蘭河流經(jīng)295公里匯入松花江。依吉密河為鐵力市第一水廠飲用水水源地。

尾礦庫采用上游法尾礦筑壩，設(shè)計總壩高198米，總庫容42900萬立方米，事發(fā)時總壩高71米，堆存尾礦6400萬立方米。排洪系統(tǒng)為排水井（鋼筋混凝土框架式井架+拱板+豎井）—隧洞（支隧洞+主隧洞）型式，事發(fā)時共有10座排水井（1-10#），其中1#和2#排水井已封井，3#和4#排水井在用。在用排水井安裝了視頻監(jiān)控系統(tǒng)，事發(fā)時3#排水井視頻監(jiān)控系統(tǒng)正常，4#排水井視頻監(jiān)控系統(tǒng)2020年3月7日損壞未修復(fù)。

排洪系統(tǒng)于2014年4月建成，施工單位為中*一局集團(tuán)有限公司第二工程有限公司（中國中*股份有限公司下屬三級子公司，以下簡稱中*一局二公司），監(jiān)理單位為湖南和天工程項(xiàng)目管理有限公司（2016年通過企業(yè)重組成為中國*礦集團(tuán)有限公司下屬四級子公司，以下簡稱湖南和天）。尾礦庫于2015年6月通過建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收。

（三）特征污染物確定

事件發(fā)生后，經(jīng)對尾礦庫內(nèi)存留以及泄漏尾礦進(jìn)行比對檢測，確定主要特征污染物為鉬。鑒于事件對依吉密河集中式地表水飲用水水源地造成影響，因此參照《地表水環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB 3838-2002）中“集中式生活飲用水地表水源地特定項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)限值”，將受污染河道中鉬濃度處置目標(biāo)設(shè)定為0.07mg/L。

（四）事件發(fā)生及污染經(jīng)過

2020年3月28日13時30分左右，鹿鳴礦業(yè)發(fā)現(xiàn)尾礦庫排水隧洞發(fā)生尾礦泄漏。13時40分，下達(dá)停產(chǎn)指令并開展泄漏排查。15時，啟動應(yīng)急預(yù)案，組織開展救援。15時03分，發(fā)現(xiàn)4#排水井井架發(fā)生傾斜。15時45分，通知鹿鳴林場組織14戶26人全部撤離。18時30分，發(fā)現(xiàn)4#排水井井架倒塌，事件未造成人員傷亡。22時19分，伊春市生態(tài)環(huán)境局向黑龍江省生態(tài)環(huán)境廳報告事件發(fā)生情況。

3月29日18時，依吉密河入呼蘭河交匯口下游10公里處（距離事發(fā)點(diǎn)125公里）出現(xiàn)鉬濃度超標(biāo)，至4月6日5時達(dá)標(biāo)，其間最高超標(biāo)約9倍。21時30分，鐵力市第一水廠受事件影響停止供水。4月10日10時，距離事發(fā)點(diǎn)340公里處蘭西老橋出現(xiàn)鉬濃度超標(biāo)，至4月11日3時達(dá)標(biāo)，其間最高超標(biāo)0.14倍。蘭西老橋下游50公里、55公里、65公里處未出現(xiàn)鉬濃度超標(biāo)。

4月11日14時，依吉密河、呼蘭河全線穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。18日18時，黑龍江省人民政府解除二級應(yīng)急響應(yīng)。

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

經(jīng)評估，此次事件黑龍江省二級應(yīng)急響應(yīng)階段共造成直接經(jīng)濟(jì)損失4420.45萬元，主要包括應(yīng)急工程費(fèi)、應(yīng)急監(jiān)測費(fèi)、行政支出費(fèi)、應(yīng)急防護(hù)費(fèi)、財產(chǎn)損害費(fèi)等。其中，財產(chǎn)損害費(fèi)用1025.77萬元。

（六）環(huán)境影響情況

經(jīng)專家核算，此次事件中尾礦庫泄漏232-245萬立方米尾礦（砂水混合物）。泄漏鉬總量89.39-117.53噸，其中砂相中87-115噸、水相中2.39-2.53噸。事件造成依吉密河至呼蘭河約340公里河道鉬濃度超標(biāo)，其中依吉密河河道約115公里、呼蘭河河道約225公里。3月29日21時30分，鐵力市第一水廠（依吉密河水源地）受事件影響停止取水，至5月3日由鐵力市第三水廠替代供水，其間約6.8萬人用水因減壓供水等受到一定影響。依吉密河沿岸部分農(nóng)田和林地受到一定程度污染，其中伊春市受影響農(nóng)田約4312畝、林地約6721畝，綏化市受影響林地約2068畝。伊吉密河及呼蘭河沿線3公里范圍內(nèi)農(nóng)村飲用水地下水源未發(fā)現(xiàn)鉬濃度超標(biāo)現(xiàn)象。

二、應(yīng)對處置

此次事件是我國近20年來尾礦泄漏量最大、應(yīng)急處置難度最大、后期生態(tài)環(huán)境治理修復(fù)任務(wù)異常艱巨的突發(fā)環(huán)境事件，沿線地理?xiàng)l件和春寒季節(jié)性氣象水文條件復(fù)雜，又正值新冠肺炎疫情防控的關(guān)鍵階段和當(dāng)?shù)丶磳⑦M(jìn)入春耕時節(jié)的特殊時期，應(yīng)急處置工作面臨巨大困難和挑戰(zhàn)。

生態(tài)環(huán)境部、應(yīng)急管理部和黑龍江省委、省人民政府，認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示批示精神，充分發(fā)揮“專家團(tuán)隊技術(shù)支撐、國家工作組業(yè)務(wù)指導(dǎo)、應(yīng)急指揮部判斷決策”的合力作用，突出科學(xué)處置、精準(zhǔn)處置、安全處置，反復(fù)評估論證，制定環(huán)境應(yīng)急處置方案和保障松花江水質(zhì)安全預(yù)案，采取封堵泄漏點(diǎn)、筑壩攔截、絮凝沉降等措施，全力實(shí)施污染控制、削峰清潔兩大工程，實(shí)現(xiàn)“不讓超標(biāo)污水進(jìn)入松花江”的應(yīng)急目標(biāo)，事件得到妥善處置。

（一）迅速響應(yīng)

事件發(fā)生后，伊春市人民政府組織實(shí)施構(gòu)筑攔截壩等先期處置措施。3月29日21時，黑龍江省人民政府啟動突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急二級響應(yīng)，成立應(yīng)急指揮部，下設(shè)綜合外事、環(huán)境監(jiān)測、應(yīng)急處置、新聞宣傳、損害評估、農(nóng)業(yè)評估、專家咨詢等7個工作組，統(tǒng)籌各方力量開展工作。生態(tài)環(huán)境部第一時間啟動應(yīng)急響應(yīng)程序，派出包括環(huán)境、礦業(yè)、水利等領(lǐng)域10余位專家組成的工作組，赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置，提出“不讓超標(biāo)污水進(jìn)入松花江”的應(yīng)急目標(biāo)，同時，組織中國環(huán)境監(jiān)測總站指導(dǎo)調(diào)整環(huán)境應(yīng)急監(jiān)測方案，科學(xué)確定監(jiān)測點(diǎn)位。應(yīng)急管理部派出工作組指導(dǎo)開展封堵泄漏點(diǎn)、確保壩體安全、防范次生安全風(fēng)險等工作。國家綜合性消防救援隊伍聞令而動，組織1000余人參與應(yīng)急處置工作。

（二）切斷源頭

3月28日下午，黑龍江省組織森林消防、消防救援、伊春森工集團(tuán)和鹿鳴礦業(yè)等應(yīng)急搶險隊伍，調(diào)集各類機(jī)械設(shè)備和物資，緊急修筑2公里通往4#排水井的道路，通過直升機(jī)、無人機(jī)等，于3月30日7時準(zhǔn)確定位泄漏點(diǎn)位置，隨后構(gòu)筑大型機(jī)械設(shè)備作業(yè)平臺，清理冰塊、淤泥，30日14時開始封堵。通過將直徑0.6米、長6米的尾礦排放鋼管（兩端用木材封堵）作為支撐材料投入4#排水井豎井內(nèi)，然后投擲“打包”的土工布、棉被等作為底部填充材料，再不斷投入整袋水泥、砂石等封堵材料，至31日6時45分完成封堵工作，切斷泄漏源頭。為確保應(yīng)急封堵的穩(wěn)定性，4月8日完成排水井上部筑島填土、帷幕注漿全面封堵工程。

（三）嚴(yán)密監(jiān)測

按照“切兩頭、控中間、抓峰值、勘態(tài)勢”的整體思路，先后8次優(yōu)化調(diào)整監(jiān)測方案，根據(jù)污水團(tuán)移動趨勢及時延伸監(jiān)測，全過程全時段監(jiān)測監(jiān)視水體變化。調(diào)集生態(tài)環(huán)境監(jiān)測系統(tǒng)和第三方檢測機(jī)構(gòu)共20家單位，統(tǒng)一采樣規(guī)范和分析方法。建立國家、省級監(jiān)測專家會商機(jī)制，采取無人機(jī)追蹤航拍、便攜儀器快速測定、實(shí)驗(yàn)室精準(zhǔn)分析、自動監(jiān)測實(shí)時輔助等多種手段，做到出數(shù)及時、結(jié)果精準(zhǔn)，為指揮部決策判斷提供堅實(shí)技術(shù)支撐。

（四）科學(xué)治污

建立“技術(shù)路線－指揮統(tǒng)籌－決斷執(zhí)行”的科學(xué)治污機(jī)制，構(gòu)建以“投加絮凝劑沉砂凈水”為核心的污染處置技術(shù)體系，實(shí)施依吉密河“污染控制”工程和呼蘭河“污染清潔”工程。在依吉密河先后構(gòu)筑18道攔截壩，分段對泄漏水體進(jìn)行攔截和導(dǎo)流，創(chuàng)造沉砂條件，全力阻截污水團(tuán)下移，為在呼蘭河下游進(jìn)行污染物削減贏得時間。同時，在依吉密河匯入呼蘭河河口設(shè)置2道控制工程，分別投加助凝劑、絮凝劑，實(shí)現(xiàn)沉砂與降鉬，控制削減依吉密河下泄的污水團(tuán)。在呼蘭河利用現(xiàn)有水閘、橋梁等設(shè)施設(shè)置5個處置點(diǎn)位，投加絮凝劑對污染物進(jìn)行絮凝沉淀處置，通過多級削峰，逐級降低污水團(tuán)鉬污染物濃度。4月11日3時，呼蘭河干流全線特征污染物鉬濃度達(dá)標(biāo)。

（五）飲水保障

事件造成伊春鐵力市依吉密河地表水飲用水水源地受到影響。3月28日晚，伊春鐵力市發(fā)布關(guān)于擬關(guān)停第一水廠和引導(dǎo)市民適度儲水的信息，為市民儲水預(yù)留時間。黑龍江省人民政府啟動突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急二級響應(yīng)后，鐵力市于29日21時30分關(guān)閉依吉密河水源地，啟動原第二水源和備用水源供水，并在48個小區(qū)設(shè)置臨時供水點(diǎn)，保障居民臨時用水安全，同時加快替代水廠建設(shè)。5月3日，鐵力市第三水廠升級改造工程完成，水質(zhì)達(dá)到生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，替代第一水廠供水，居民用水需求得到滿足。

（六）信息公開

生態(tài)環(huán)境部及時通過官網(wǎng)、“雙微”、中國環(huán)境報等平臺連續(xù)發(fā)布處置進(jìn)展信息。黑龍江省實(shí)時發(fā)布環(huán)境應(yīng)急處置進(jìn)展和河道水環(huán)境質(zhì)量情況通報，對媒體和公眾關(guān)注的問題進(jìn)行解答。針對事件可能造成的國際影響，生態(tài)環(huán)境部6次向俄方通報事故處置、河流水質(zhì)等情況。黑龍江省制定應(yīng)對國際影響的工作預(yù)案，黑龍江省生態(tài)環(huán)境廳及時回復(fù)哈巴羅夫斯克邊疆區(qū)自然資源部問詢。

三、事件發(fā)生直接原因

經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查取證和檢測分析論證，鹿鳴礦業(yè)尾礦庫4#排水井拱板和井架工程質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計和施工規(guī)范要求，拱板發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致尾礦泄漏，井架在不平衡尾礦、水和冰塊的壓力作用下倒塌，進(jìn)而導(dǎo)致尾礦經(jīng)排水隧洞大量泄漏，是造成事件發(fā)生的直接原因。

（一）排水井倒塌損毀情況

4#排水井井架高21米，由6個尺寸相同且對稱布置的立柱和7層圈梁構(gòu)成，兩層圈梁之間間隔3米。事發(fā)時井架淹沒高度為13.63米，安裝拱板約300塊。4#排水井井架破壞倒塌后，經(jīng)豎井、支隧洞、主隧洞沖出，大量井架和拱板殘骸在泥漿水位消退后被收集取證。有關(guān)情況見圖1。

（二）拱板質(zhì)量問題

經(jīng)檢測，4#排水井拱板實(shí)際尺寸混亂，所檢測的9塊拱板厚度在140mm至156mm之間，高度在305mm至333mm之間，與設(shè)計尺寸（厚度×高度=100mm×150mm）嚴(yán)重不符；拱板中的鋼筋保護(hù)層厚度過大（設(shè)計15mm，實(shí)際17mm～80mm），箍筋間距達(dá)不到設(shè)計要求；拱板表面不平整；拱板與立柱間填縫砂漿不密實(shí)，導(dǎo)致拱板兩端固定不牢，未形成雙鉸拱受力狀態(tài)。有關(guān)情況見圖2。

（三）井架質(zhì)量問題

經(jīng)檢測，排水井井架質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計及施工規(guī)范要求。圈梁的實(shí)際高度比設(shè)計小50mm（設(shè)計350mm），內(nèi)部缺筋少筋，鋼筋數(shù)量多為4根及以下（設(shè)計為6根）。圈梁、立柱的鋼筋普遍不在設(shè)計位置，鋼筋保護(hù)層厚度達(dá)不到設(shè)計要求，箍筋間距普遍偏大，鋼筋與箍筋焊口不飽滿，焊接長度偏小?；炷翗?gòu)件內(nèi)部存在裂縫、破碎現(xiàn)象。

四、責(zé)任認(rèn)定

（一）鹿鳴礦業(yè)。未認(rèn)真落實(shí)尾礦庫回水隧洞工程（含排水井、拱板，下同）建設(shè)主體責(zé)任，在工程招投標(biāo)、拱板制作和安裝、竣工驗(yàn)收等方面存在違法違規(guī)行為，安全、環(huán)境風(fēng)險管理和應(yīng)急準(zhǔn)備不到位，調(diào)查期間拒不提供重要材料，對事件發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

1.違法違規(guī)發(fā)包尾礦庫回水隧洞工程。違反《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》，未進(jìn)行尾礦庫回水隧洞工程招標(biāo)；違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》和《尾礦庫安全監(jiān)督管理規(guī)定》，將尾礦庫回水隧洞工程違法發(fā)包給不具有相應(yīng)資質(zhì)的中**局二公司進(jìn)行施工。

2.違法違規(guī)制作和安裝排水井拱板。違反《尾礦庫安全監(jiān)督管理規(guī)定》，未經(jīng)原設(shè)計單位同意，擅自改變拱板厚度、高度、配筋等設(shè)計參數(shù)；未向制作單位提供規(guī)范的拱板設(shè)計圖紙；違反拱板安裝操作規(guī)程，安排無特種作業(yè)操作證的人員安裝拱板。

3.尾礦庫回水隧洞工程竣工虛假驗(yàn)收。違反《尾礦設(shè)施施工及驗(yàn)收規(guī)范》，未組織設(shè)計、勘察、施工、監(jiān)理等單位開展工程現(xiàn)場竣工驗(yàn)收，驗(yàn)收報告中簽字的勘察單位與實(shí)際現(xiàn)場勘察單位不符，驗(yàn)收報告中未標(biāo)明施工單位資質(zhì)和驗(yàn)收時間。

4.建設(shè)工程質(zhì)量管理不到位。未建立工程項(xiàng)目質(zhì)量管理制度，工程招投標(biāo)管理流于形式，建設(shè)工程施工單位“體內(nèi)循環(huán)”；對施工單位工程質(zhì)量、監(jiān)理單位履約情況疏于管理，工程建設(shè)質(zhì)量失控。

5.尾礦庫環(huán)境風(fēng)險管理不到位。分管環(huán)保領(lǐng)導(dǎo)更換頻繁，未建立有效的環(huán)保工作長效機(jī)制。突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案未及時修編并備案。未及時向生態(tài)環(huán)境部門報告事件信息。對事件可能對環(huán)境造成的后果和嚴(yán)重程度認(rèn)識不足，事發(fā)后8小時仍向伊春市事件指揮部謊稱險情已基本排除，只有少量泥沙和水滲出，不會形成其他險情。

6.尾礦庫安全管理不到位。分管安全領(lǐng)導(dǎo)更換頻繁，未建立有效的安全工作長效機(jī)制。未規(guī)范建立尾礦庫工程檔案和日常管理檔案；尾礦庫排水井崗位全部3名工作人員均未取得特種作業(yè)操作證；2018年排水井拱板安裝記錄缺失，排水井崗位巡查記錄簽字多處代簽、改簽；未制定拱板安裝操作規(guī)程。對拱板安全隱患不重視，在1#、2#排水井拱板曾出現(xiàn)明顯變形、開裂并須加固的情況下，未對其他排水井可能存在的安全隱患進(jìn)行排查，尤其是2018年5月24日，巡檢已發(fā)現(xiàn)4#排水井拱板出現(xiàn)水泥脫落現(xiàn)象，仍未采取任何防范措施；未及時維修4#排水井視頻監(jiān)控系統(tǒng)。

7.日常應(yīng)急準(zhǔn)備不到位。尾礦庫應(yīng)急預(yù)案不完善，未考慮排洪設(shè)施損毀導(dǎo)致尾礦泄漏事件風(fēng)險，未制定排洪系統(tǒng)損毀專項(xiàng)預(yù)案及現(xiàn)場處置方案；未配備針對尾礦泄漏的應(yīng)急物資、設(shè)備和器材，應(yīng)急處置道路不暢，應(yīng)急處置能力不足。在發(fā)現(xiàn)尾礦泄漏至井架倒塌的5小時內(nèi)未采取任何處置措施，最終導(dǎo)致尾礦大量泄漏。

（二）中**局二公司。違規(guī)承攬工程，不按照批準(zhǔn)的設(shè)計施工，排水井井架施工以包代管，導(dǎo)致4#排水井井架施工質(zhì)量未達(dá)到設(shè)計要求，存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷，對事件發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

1.不具有相應(yīng)資質(zhì)違規(guī)承攬工程。違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》和《尾礦庫安全監(jiān)督管理規(guī)定》，在不具有相應(yīng)資質(zhì)的情況下，違規(guī)承攬尾礦庫回水隧洞建設(shè)工程。

2.不按照批準(zhǔn)的設(shè)計施工。工程質(zhì)量保障體系不健全，未形成有效的質(zhì)量管理文件；違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》，未按照設(shè)計要求進(jìn)行排水井井架施工，4#排水井井架圈梁尺寸、箍筋間距、鋼筋數(shù)量及保護(hù)層厚度與設(shè)計不符。

3.排水井井架施工以包代管。違規(guī)以勞務(wù)分包的方式，委托不具有相關(guān)資質(zhì)的單位進(jìn)行排水井井架施工，對施工質(zhì)量以包代管；項(xiàng)目施工組織負(fù)責(zé)人員、施工員、質(zhì)檢員未持證上崗；違反《建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》，未進(jìn)行工程項(xiàng)目劃分；4#排水井井架部分施工工序未按施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量控制；違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》和《建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》，在工程質(zhì)量控制資料不全、4#排水井井架施工日志等資料缺失的情況下，通過分步、分項(xiàng)質(zhì)量驗(yàn)收。

（三）湖南和天。未認(rèn)真履行監(jiān)理責(zé)任，導(dǎo)致4#排水井井架存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷，對事件發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

1.監(jiān)理工作管理混亂。監(jiān)理規(guī)劃人數(shù)明顯少于監(jiān)理合同的要求；排水井施工的專業(yè)監(jiān)理工程師缺乏相應(yīng)資質(zhì)；未按照《建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》列明質(zhì)量評定規(guī)程和質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)程；監(jiān)理規(guī)劃編制不符合要求，未按照監(jiān)理規(guī)劃進(jìn)行監(jiān)理和檢測，未督促施工單位進(jìn)行工程項(xiàng)目劃分。

2.現(xiàn)場監(jiān)理工作嚴(yán)重失職。未按照監(jiān)理規(guī)范要求如實(shí)填寫4#排水井施工過程中的質(zhì)量控制情況；在隱蔽工程和重要結(jié)構(gòu)部位及混凝土澆筑過程中，未按《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》形成旁站記錄；在混凝土立柱及圈梁施工中完成鋼筋綁扎、模板安裝、混凝土澆筑及模板拆除的當(dāng)天即進(jìn)行外觀評定；未規(guī)范編制監(jiān)理月報，未在有關(guān)監(jiān)理月報中分析4#排水井質(zhì)量；報檢的鋼筋檢驗(yàn)單所填寫的檢測數(shù)據(jù)與4#排水井殘樣鋼筋定位嚴(yán)重不符；未按《尾礦設(shè)施施工及驗(yàn)收規(guī)范》和《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》留存影像資料歸檔備查。

（四）中*資源。對鹿鳴礦業(yè)日常監(jiān)督管理不力。對鹿鳴礦業(yè)頻繁更換分管環(huán)保和安全的負(fù)責(zé)人負(fù)有管理責(zé)任，對鹿鳴礦業(yè)尾礦庫回水隧洞工程未履行招投標(biāo)程序負(fù)有管理責(zé)任，對施工單位不具有相應(yīng)資質(zhì)問題失察失管，監(jiān)督檢查流于形式，對鹿鳴礦業(yè)工程質(zhì)量管理、安全環(huán)保管理、應(yīng)急準(zhǔn)備不到位等問題失察。

（五）中**局集團(tuán)有限公司。未認(rèn)真履行對中**局二公司的監(jiān)督管理責(zé)任，對中**局二公司不具有相應(yīng)資質(zhì)違規(guī)承攬工程、未按設(shè)計要求違規(guī)施工、工程質(zhì)量管理混亂問題負(fù)有管理責(zé)任。

（六）伊春市生態(tài)環(huán)境局。未認(rèn)真履行突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急管理職責(zé)。未按照《突發(fā)環(huán)境事件信息報告辦法》要求在規(guī)定時限內(nèi)向上級報告事件信息；未按照《突發(fā)環(huán)境事件信息報告辦法》規(guī)定及時向下游綏化市通報事件信息。

（七）原鐵力林業(yè)局安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。2012年7月至2016年12月對鹿鳴礦業(yè)履行安全監(jiān)管職責(zé)。對鹿鳴礦業(yè)將尾礦庫回水隧洞建設(shè)項(xiàng)目工程發(fā)包給不具有相應(yīng)資質(zhì)單位施工問題監(jiān)管不到位。

（八）鐵力市應(yīng)急管理局。2017年1月至2019年10月對鹿鳴礦業(yè)履行安全監(jiān)管職責(zé)。其間對鹿鳴礦業(yè)未認(rèn)真落實(shí)應(yīng)急管理部門關(guān)于開展尾礦庫排洪（排水）設(shè)施是否符合設(shè)計要求，排洪（排水）構(gòu)筑物是否存在隱患等方面檢查的相關(guān)工作部署，排水井崗位工作人員未取得特種作業(yè)操作證書等問題監(jiān)督檢查不到位。

（九）伊春市應(yīng)急管理局。對原鐵力林業(yè)局安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和鐵力市應(yīng)急管理局在鹿鳴礦業(yè)監(jiān)督檢查過程中存在的問題督促、指導(dǎo)不到位。

（十）鐵力市人民政府。對鐵力市應(yīng)急管理局未認(rèn)真履行對鹿鳴礦業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。

五、防范和整改措施建議

（一）防范化解尾礦庫重大風(fēng)險。近年來尾礦庫泄漏次生突發(fā)環(huán)境事件多發(fā)頻發(fā)。各地區(qū)要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平生態(tài)文明思想和習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述精神，牢固樹立生態(tài)環(huán)境保護(hù)和安全生產(chǎn)紅線意識，堅決扛起防范化解重大風(fēng)險的政治責(zé)任。要深刻吸取本次事件教訓(xùn)，堅持問題導(dǎo)向、底線思維，舉一反三，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)尾礦庫安全風(fēng)險隱患排查整治工作，有效遏制尾礦庫重特大生產(chǎn)安全事故和突發(fā)環(huán)境事件發(fā)生。中央企業(yè)要正確處理好發(fā)展與安全、環(huán)保的關(guān)系，層層傳導(dǎo)壓力、層層落實(shí)責(zé)任，在防范化解尾礦庫重大風(fēng)險方面走在前、作表率。

（二）強(qiáng)化尾礦庫建設(shè)工程質(zhì)量管理。各尾礦庫企業(yè)要制定工程招投標(biāo)管理辦法，依法依規(guī)開展工程招投標(biāo)工作；要切實(shí)落實(shí)工程質(zhì)量管理主體責(zé)任，建立健全工程質(zhì)量控制體系，健全完善工程質(zhì)量管理制度；要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和現(xiàn)場管理，采取有效措施督促各參建方落實(shí)工程質(zhì)量管理責(zé)任，嚴(yán)禁以包代管、轉(zhuǎn)嫁責(zé)任，嚴(yán)把工程竣工驗(yàn)收關(guān)。施工單位要具有礦山工程施工資質(zhì)，嚴(yán)禁違法違規(guī)分包轉(zhuǎn)包排洪系統(tǒng)工程；要依據(jù)施工規(guī)范要求，嚴(yán)格按照施工圖施工，嚴(yán)禁擅自改變設(shè)計參數(shù)。監(jiān)理單位要嚴(yán)格按照監(jiān)理規(guī)范和相關(guān)規(guī)定開展工作，確保監(jiān)理人員具備相應(yīng)的監(jiān)理能力并持證上崗，要重點(diǎn)加強(qiáng)對隱蔽工程、關(guān)鍵結(jié)構(gòu)部位等重要施工環(huán)節(jié)的監(jiān)理工作。

（三）加強(qiáng)尾礦庫重點(diǎn)設(shè)施風(fēng)險管控。各尾礦庫企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)排洪設(shè)施安全生產(chǎn)管理。要建立健全排水井拱板制作管理制度，有效管控拱板制作全過程工程質(zhì)量，做到源頭可追溯、責(zé)任可追究；要制定拱板安裝技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，安裝人員要取得尾礦作業(yè)特種作業(yè)人員操作證書，要留存安裝圖片資料，建立驗(yàn)收檔案；要加強(qiáng)排水井日常巡查檢查，發(fā)現(xiàn)問題隱患立即整改。有關(guān)部門要總結(jié)分析尾礦泄漏應(yīng)急處置的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對尾礦庫防排洪系統(tǒng)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)化，通過改變結(jié)構(gòu)形式或提高安全系數(shù)確保防排洪構(gòu)筑物安全可靠，通過技術(shù)和工程措施提升防排洪系統(tǒng)的本質(zhì)安全水平。伊春市人民政府要責(zé)令鹿鳴礦業(yè)限期整改在用排水井風(fēng)險隱患問題，對未啟用的排水井重新設(shè)計、重新建設(shè)。

（四）切實(shí)履行尾礦庫監(jiān)督管理職責(zé)。各地區(qū)要按照《關(guān)于印發(fā)防范化解尾礦庫安全風(fēng)險工作方案的通知》（應(yīng)急〔2020〕15號）要求，明確地方人民政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和部門監(jiān)管責(zé)任，尤其要明確尾礦庫建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)管部門責(zé)任，防止出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。切實(shí)加大對尾礦庫違法違規(guī)行為查處力度，重點(diǎn)對用地規(guī)劃、安全設(shè)施設(shè)計和環(huán)境影響評價未經(jīng)審查批準(zhǔn)開工建設(shè)、施工單位不具備相應(yīng)資質(zhì)、施工原始記錄及竣工圖等資料不齊全、未依法依規(guī)組織建設(shè)工程以及安全和環(huán)保設(shè)施竣工驗(yàn)收等違法違規(guī)行為依法從重處罰。

（五）提升尾礦庫應(yīng)急處置能力。各尾礦庫企業(yè)要在風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上編制應(yīng)急預(yù)案，完善潰壩、漫頂、排洪設(shè)施損毀等事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案以及現(xiàn)場處置方案，并按規(guī)定備案。各地區(qū)要及時修訂完善政府應(yīng)急預(yù)案，尾礦庫比較集中的區(qū)域要組織編制尾礦庫安全環(huán)保應(yīng)急專項(xiàng)預(yù)案，生態(tài)環(huán)境、應(yīng)急管理部門要不斷完善部門預(yù)案，同時加強(qiáng)與企業(yè)應(yīng)急預(yù)案的銜接，定期組織尾礦庫企業(yè)開展聯(lián)合應(yīng)急演練，不斷提升應(yīng)急聯(lián)動響應(yīng)能力。要加強(qiáng)應(yīng)急培訓(xùn)和演練，強(qiáng)化應(yīng)急值班值守和巡查檢查，切實(shí)提高應(yīng)急處置能力。

（六）提高應(yīng)急支撐保障能力。加快建立國家級生態(tài)環(huán)境應(yīng)急研究機(jī)構(gòu)，以妥善應(yīng)對尾礦庫重特大突發(fā)環(huán)境事件為目標(biāo)，開展尾礦庫下游環(huán)境敏感目標(biāo)風(fēng)險防控以及關(guān)鍵處置技術(shù)裝備研發(fā)，提升應(yīng)對實(shí)戰(zhàn)能力。不斷完善全國環(huán)境應(yīng)急物資信息庫，各地區(qū)要依托重點(diǎn)大型企業(yè)等建立實(shí)體庫，提升物資保障水平。國家綜合性消防救援隊伍和安全生產(chǎn)應(yīng)急救援隊伍，要針對尾礦庫加強(qiáng)針對性訓(xùn)練和裝備配備，提高專業(yè)救援能力。各尾礦庫企業(yè)要根據(jù)預(yù)案要求，儲備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備和物資，確保通往尾礦庫壩等道路、通信暢通和供電及照明線路可靠，提升應(yīng)急狀態(tài)下先期處置能力。